ΦΟΡΜΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΑΙΤΗΣΗΣ
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ:
*
ΟΝΟΜΑ:
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΑΦΜ:
*
Email
*
KINHTO ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
*
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΟΔΟΣ:
ΟΔΟΣ:
ΠΟΛΗ:
ΠΕΡΙΟΧΗ:
Τ.Κ.:
---Επιλεξτε χώρα ---
Ελλάδα
ΧΩΡΑ:
Επιλέξτε ένα από τα παρακάτω
*
(α) Δηλώνω ότι τα στοιχεία είναι αληθή και η αίτηση αφορά εμένα προσωπικά.
(β) Δηλώνω ότι τα στοιχεία είναι αληθή, και ή αίτηση αφορά τρίτο πρόσωπο του οποίου έχω την κηδεμονία ή την εξουσιοδότηση να υποβάλλω αίτηση στην υπηρεσία.
(γ) Δηλώνω ότι τα στοιχεία είναι αληθή, και ή αίτηση αφορά σε ασθενή μου τον οποίο και παρακολουθώ.
Ειδικότητα
Χρόνος Άσκησης Ειδικότητας
ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΑΤΟΜΙΚΩΝ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:
*
ΟΝΟΜΑ:
ΕΠΩΝΥΜΟ:
ΑΜΚΑ:
*
ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
*
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΟΔΟΣ:
ΟΔΟΣ:
ΠΟΛΗ:
ΠΕΡΙΟΧΗ:
Τ.Κ.:
--- Επιλέξτε χώρα ---
Ελλάδα
ΧΩΡΑ:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
Επιλέξτε αυτά που σας αφορούν
Αιματολογικές διαταραχές
Νεοπλασίες
-Χημειοθεραπεία
-Ακτινοθεραπεία
Μεταγγίσεις
Νοσηλείες
Χειρουργεία/Επεμβάσεις
Καρδιακά Νοσήματα
Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ)
Θρομβοεμβολική Νόσος
Αρτηριακή Υπέρταση
Σακχαρώδης Διαβήτης
Δυσλιπιδιαμία
Νοσήματα Πεπτικού
-Γαστροσκόπηση
-Κολονοσκόπηση
Νοσήματα των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος
Διαταραχές από τον προστάτη
-τελευταίο PSA
Νευρολογικά Νοσήματα
Δερματολογικά Νοσήματα
Ρευματικά/Αυτοάνοσα Νοσήματα
Οστά/Μυς/Αρθρώσεις
Νοσήματα του θυρεοειδούς και των ενδοκρινών αδένων
Ψυχιατρικά Νοσήματα
Γυναικολογικά Νοσήματα
-Τελευταίο test Pap
-Μαστογραφία/Υπερηχογράφημα μαστού
-Νοσηρότητα κύησης
-Καθέξιν αποβολές
Άλλο
Συνοπτική Περιγραφή
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
ΦΑΡΜΑΚΟ/ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΟΥΣΙΑ (για περισσότερα του ενός, χωρίστε με κόμμα ',')
Δοσολογία
Διάρκεια
ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ/ΝΟΣΟΥ
Σύνοψη
*
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
*
ΜΕΤΑΦΟΡΤΩΣΗ ΑΡΧΕΙΩΝ
Επισύναψη Αρχείων [Μέγιστο 25 MB συνολικά, μέχρι 3 αρχεία. Επιτρέπονται οι εξής τύποι αρχείων, που καταλήγουν σε: .doc, .docx, .xls, .csv, .txt, .rtf, .html, .zip, .jpg, .jpeg, .png, .gif, .pdf. Προτιμήστε συμπιεσμένα αρχεία τύπου .zip για να συμπεριλάβετε περισσότερα του ενός αρχεία, και ιδιαίτερα για να επισυνάψετε φακέλους εικόνων αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας από μέσα αποθήκευσης, π.χ. CD ή USB.]
Αναζήτηση Αρχείου
Δεν έχει γίνει επιλογή
Επισύναψη Αρχείων
Αναζήτηση Αρχείου
Δεν έχει γίνει επιλογή
Επσύναψη Αρχείων
Αναζήτηση Αρχείου
Δεν έχει γίνει επιλογή
ΥΠΟΒΟΛΗ
Παραστατικά
*
Έκδοση Απόδειξης (το πρωτότυπο αποστέλλεται ταχυδρομικά, εφόσον έχει οριστεί διεύθυνση)
Έκδοση Τιμολογίου (το πρωτότυπο αποστέλλεται ταχυδρομικά, εφόσον έχει οριστεί διεύθυνση. ΠΡΟΣΟΧΗ: Η έκδοση τιμολογίου αφορά μόνο στην περίπτωση (γ.) που ο θεράπων υποβάλλει αίτηση και καταβάλλει ο ίδιος το αντίτιμο. Σε κάθε άλλη περίπτωση, θα εκδίδεται απόδειξη παροχής υπηρεσιών.)
Αποδοχή
*
Αποδέχομαι την καταβολή του αντιτίμου των 120 ευρώ μετά την επιβεβαίωση αποδοχής του αιτήματός μου
Αποδοχή
*
Με την υποβολή των δεδομένων αποδέχομαι πλήρως και ανεπιφύλακτα τους Όρους Χρήσης της Υπηρεσίας
Όροι Χρήσης της Υπηρεσίας